نسخة
استشاري جراحة الكلى والمسالك البولية يكتب عن: أورام المثانة والبيلة الدموية

سعيد العجل (صدى):
يكثر الحديث بين المرضى المراجعين وأفراد المجتمع من أن أحدهم حدث لديه بيلة دموي ( دم في البول )، كذلك يكثر الحديث حول كيفية علاجه بالطرق الشعبية أو من خلال تجاربهم، فالبيلة الدموية هي على نوعين إما مع ألم أو بدون ألم .

وسنتطرق في هذه المقالة عن البيلة الدموية بدون ألم، والتي تترافق غالباً مع تغيرات نسيجية أو أورام في الجهاز البولي، وسأخص بهذه المقالة أورام المثانة والتي تكثر في مجتمعات وتقل في مجتمعات أخرى، وسيكون هناك بعض التوضيحات وإسهاب في جوانب، وذكر لأخرى بشكل بسيط ومختصر.

أورام البشرة البولية في المثانة: Urothelial carcinoma

الحدوث:

نسبة إصابة الذكور للإناث هي 3-1 وهو أكثر شيوعاً في البيض عنه في الأفارقة الأمريكيين، سرطان المثانة هو الثاني في سرطانات الجهاز البولي التناسلي ولسرطان المثانة علاقة بالطبقة الإجتماعية عند كلا الجنسين، فمتوسط العمر عند التشخيص هو (65-70) سنة وكذلك عند التشخيص 75% من سرطانات المثانة هي موضعه و25% تكون منتشرة للعقد اللمفاوية المنطقية أو إلى أماكن بعيدة .

الآلية الإمراضية :

لقد حددت عوامل مهمة في سرطان المثانة وتشمل:

1- عوامل خطورة خارجية .

2- عوامل وراثية .

تتضمن العوامل الخارجية ( التدخين، العوامل الطبيعية، تناول السوائل، الكحول، الإلتهابات والإنتانات، العلاج الكيماوي والتشعيع، المحليات الصنعية ) .

يعتبر التدخين مسؤولاً عن 60% عند الذكور و30% عند الإناث، إن خطورة إصابة الأفراد المجاورين للمدخنين هي قليلة ولا توجد إحصاءات حولها مقارنة بالإحصاءات حول غير المدخنين .

الأصبغة والجلود والطباعة من العوامل المسرطنة منها Aminobiphenyl,Betanephtyl Amineh Benzidine .

إن غذاء المناطق المتوسطية هو من العوامل الطبيعية الذي يقلل الإصابة بأورام البشرة البولية، لذلك فإن كلا الفواكه والخضروات تحتوي على مكونات هامة مزيلة للسمية وواقية ضد تشكل سرطان المثانة ومن خلال التحليل، بالرجوع للدراسات حول شرب السوائل فإن حوالي 50% من هذه الدراسات لم تجد علاقة مع شرب السوائل وأن 50% منها لها علاقة بخطورة حدوث أورام المثانة، لكن بعض الدراسات الموثقة بينت وجود انخفاض بخطورة حدوث سرطان المثانة عند النساء اللاتي كن يتناولن كميات زائدة من السوائل وكانت الدراسة صحيحة أيضاً على الرجال وبالملخص أنه من الحكمة شرب كميات زائدة من السوائل والتي ستؤدي إلى حدوث نقص تركيز المواد المسرطنة الكامنة، وبالتالي نقص خطورة حدوث سرطان المثانة وقد دعمت هذه النظرية بتوثيقات علمية .

- الكحول: له علاقة مع عدة أنواع من السرطانات المرتبطة به ويمثل ما نسبته 3,6% من كل أنواع السرطانات ومن هذه الأورام ( أورام التجويف الفموي والمريء والحنجرة والكبد والثدي ).

- الإلتهاب والإنتان: Inflamdtion Infection

إن الإلتهاب بالمنشقات الدموية ( البلهارزيا ) هو عامل مساهم في تشكيل سرطان محرشف الخلايـــــــــــــا ( ( Squamous cell Carcinama وهذا ما يلاحظ جلياً في مصر وبعض الدول الأفريقية حيث تشكل هذه الأورام نسبة 60% من جميع سرطانات المثانة .

اعتقد عديد من العلماء أن الإلتهاب الجرثومي ( البكتيري ) المزمن يلعب دوراً في حدوث سرطان المثانة، فمن خلال التجارب المجراه على الفئران، أدى الإلتهاب البولي إلى زيادة مستويات NIN-dimethylintnasamine فترة زمنية تزيد عن 24 أسبوعاً، وكان مترافقاً مع فرط تنسج البشرة البولية وتغيرات ورمية مبكرة في البشرة البولية، هناك احتمالية مسرطنة يتم انتاجها بشكل بدائي من الإلتهابات المسببة من الجراثيم E-coli ) Pesudomonas ) وإن المصابون سابقاً بالسيلان Gonorrhea كان مترافقاً مع سرطان مرتشح أكثر منه في السرطانات غير المرتشحة، هناك من يقول بأن أدوات التنظير أو الاستعمال المزمن للقسطرة البولية وحصيات المثانة تزيد من خطورة حدوث سرطان المثانة.

- المحليات الصنعية :

تعتبر من عوامل الخطورة في حدوث أورام المثانة، وقد أظهرت بعض الدراسات المجراه على الحيوانات، أن الجرعات العالية من الـ ( saecharine أو Cyclomcles ) لها عامل مؤثر في تطور سرطان المثانة، لكن الدراسات الوبائية على الإنسان لم تظهر دليلاً في زيادة خطورة سرطان المثانة عند مستهلكي المحليات الصنعية.

- الإعتياد أو الإفراط بتناول المسكنات يستعمل الـ Acetaminophen بشكل شائع كمسكن وخافض للحرارة والشكل الفعال له Phenacetin فتناول كميات كبيرة منه ( 5-15كغ ) خلال 10 سنوات ترافق بزيادة خطورة سرطان الكلية وربما سرطان المثانة .

- العلاج الكيماوي:

أثبت العلاج الكيماوي بمادة Cyelosphamide يسبب سرطاناً في المثانة .

- التشعيع:

يزداد لدى المرضى المعالجون شعاعياً خطورة حدوث سرطان المثانة خاصة من عولجوا لسرطان البروستات وسرطان عنق الرحم .

ان التعرض للتصوير المقطعي المحوري C.T.SCAN لأكثر من ست مرات في السنة قد حدث لديهم إصابة سرطانية ثانوية .

- العوامل المورثية والوراثية Hereditary Genetis Factors :

إن ذوي مريض سرطان المثانة من الدرجة الأولى يزداد لديهم خطورة حدوث الورم بمرتين، ويبدو أن الخطورة الوراثية عالية عند النساء غير المدخنات .

- الحوادث الصبغية في سلسلة تحول الخلايا إلى خبيثة، لم تعرف بدقة بعد، ولكنها متعددة وتتضمن تفعيل المسرطنات ( Oncogens ) وعند تفعيل أو غياب المسرطنات القامعة لللسرطان ربما يكون الحدث المبكر هو غياب المادة الصبغية على الذراع الطويل للصبغي 9 في جميع درجات ومراحل أورام المثانة ( المنخفضة والعالية ) بالمقابل فإن حذف المادة من الذراع القصير للصبغيين 11 و 17 يكون أكثر شيوعاً في الأورام عالية الدرجة .

تقول الدراسات الحديثة أن التحول ( طفرة ) في المورثة القامعة للبروتين الفوسفوري النووي p53 في الأورام البدئية والمتكررة من أورام الطرق البولية العلوية، تمتلك منشأ نسيلي وحيد وغالباً ما يكون البروتين الفسفوري النووي غائباً من الصبغي 017، إن الصبغي ( الكروموزوم ) P11 والذي يحتوي على المسرطن البدئي ( PROTO-OXYGENE ) C-HA-RAS هو غائب عند 40 % من مرضى سرطان المثانة .

إن الزيادة السريعة في المادة البروتينية C-HA-RAS وP21 قد حدد في الأورام في الأورام المختلة نسيجياً وفي الأورام عالية الدرجة، ولم تلاحظ في الأورام منخفضة الدرجة، وإن طفرات مستقبل عامل النمو الثالث المشكل لليف ( FGFRS ) وجد أكثر من 60% من الأورام الحليمية Papilloma من الدرجات المنخفضة في أورام المثانة، حيث اعتبر عامل مسرطن .

سرطان البشرة (الظهارة) البولية نسيجياً: ينقسم إلى قسمين:Unothelial Cancer Histollogy

ويتضمن C.I.S والأورام الحليمية ذات الكمون منخفض الخباثة والأورام ذات الدرجة المنخفضة والدرجة العالية سميت سابقاً بسرطان المثانة السطحي.

1- سرطان مثانة غير مرتشح للطبقة العضلية: ( NMIBC ) .

يتضمن C.I.S والأورام الحليمية ذات الكمون منخفض الخباثة والأورام ذات الدرجة المنخفضة والدرجة العالية سميت سابقاً بسرطان المثانة السطحي.

2- سرطان المثانة الغازي للطبقة العضلية:

وتعرف بأنها عالية الدرجة وتمتد مرتشحة الصفيحة الخاصة ( Lamina Propria ) إلى الطبقة العضلية العميقة للمثانة.

المرحلة: Staging

وضعت الجمعية الأمريكية للأورام تقسيماً لمرحلة الورن وإنتشاره معتمدة على صفات الورم T وحالة العقد اللمفاوية N والنقائل البعيدة M .

التشريح المرضي: Histopathalogg

98% من سرطانات المثانة هي سرطانات ظهارية وأغلبيتها من نوع وسيطة الخلايا.

1- الورم الحليمي: Papilloma

وهو غير شائع ونسبة 2% من أورام الخلايا البسيطة، الإنذار Prognasis يكون جيد جداً ويتحول فقط 16% منها إلى سرطانات عالية الدرجة .

2- سرطان الخلية الوسيطة: ( T.C.C ) Transitional Cell Carcinoma

90% من سرطانات المثانة هي وسيطة الخلايا وتتظاهر غالباً بشكل حليمي وقد تكون لاطئة (Flat) ويمتد إلى النكس والإرتشاح، إن غزو الورم والنكس والتطور له علاقة بدرجة الورم .

3- سرطانات الخلية غير الوسيط : Carcinoma Nontransitional Cell

- الموجودات السريرية: Clinical Rindings

1- الأعراض: Symptoms

تشكل البيلة الدموية 80-90 من الأعراض وتكون مجهرية أو عيانية ومتقطعة أكثر منها مستمرة وتترافق عند قليل من المرضى بأعراض تخريش مثانية ( تعدد البيلات ) الزحير البولي عسرة التبول وهذا أكثر مايلاحظ عند وجود أورام موضعه ومنتشر وتتضمن أعراض المرحلة المتقددمة للداء بآلام عظمية وألم بالخاصرة بسبب النقائل.

2- العلامات:

لا توجد علامات عند معظم المرضى فتسمك جدار المثانة أو حتى جس كتلة بالفحص المشترك بالمس الشرجي تحت التخدير يلاحظ في الأورام الكبيرة أو المرتشحة، يمكن جس تضخم في الكبد وضخامة العقد اللمفاوية تحت الترقوة وأحياناً ملاحظة وذمة لمفاوية .

* الموجودات المخبرية :

1- الإختبارات الروتينية :

- فحص البول وملاحظة وجود بيلة دموية وهي الأكثر شيوعاً وقد تترافق مع بيلة قيحية عند وجود انتان في المجاري البولية .

- تحليل الدم وجود قصور كلوي (ارتفاع وظائف الكلى) بسبب انسداد الحالبين بالورم البدئي أو انتشار الورم للعقد اللمفاوية .

- فقر الدم بسبب فقدان الدم المزمن أو ارتشاح نقي العظم بالخلايا السرطانية .

2- تحري الخلايا الورمية بالبول:

يمكن تحديد الخلايا الطبيعية والورمية والتي تطرح عادة مع البول، يمكن الحصول على كميات كبيرة من الخلايا بواسطة غسل المثانة بالمحلول الملحي بواسطة القسطرة أو المنظار وربما تكون مفيدة للتحري المبكر عند ذوي الخطورة العالية أو لتقييم الإستجابة للمعالجة، وتنوع معدلات الكشف يعتمد على كمية العينة المفحوصة ودرجة وحجم الورم .. السرطانات المرتشحة وعالية الدرجة تكشف على عكس السرطانات السطحية ومنخفضة الدرجة يمكن للـ Flow cytometry أن يشخص 80% من سرطانات المثانة.

3- الواسمات الورمية: Tumor markers نذكر منها:

- B.T.A Test, BTA Stat Test, BTA TRAK assay, NMB22 .

- تحديد Lewis X antigen في الخلايا الطروحة .

* الدراسات الشعاعية:

يمكن تقييم سرطان المثانة بتقنيات شعاعية متنوعة وإثباتها يتم بمنظار المثانة والخزعة، يستعمل التصوير الشعاعي لتقييم الطرق البولية العلوي وتقييم مدى الإرتشاح في جدار المثانة والنقائل المنطقية البعيدة .

إن الصورة الظليلية ( الملونة ) للجهاز البولي عن طريق الوريد I.V.P ما يزال الأكثر شيوعاً في تقييم البيلة الدموية حيث يظهر الورم على شكل نقص إمتلاء بعنق داخل المثانة وتبدو كأورام مرتشحة .

* تنظير المثانة مع التصوير الومضاني:

يتم بحقن مادة حساسة ضوئياً ( 5-ALA ) ضمن المثانة حيث تتراكم هي المادة في المنطقة الورمية، حيث يسمح استخدام هذه التقنية إظهار أعداداً أكبر من كلا الأورام الحليمية والأورام الموضعية CIS التي يغفل عنها منظار المثانة لوحده .

المعالجة:

1- حقن المواد الكيماوية ضمن المثانة أو حقن المواد المناعية:

يتم تحضير المريض ويكون صائماً قبل الحقن عن الأكل بساعتين وتعطى المادة الكيماوية ويبقى المريض مستلقياً على السرير مدة ساعتين مع تقليب على الجهات الأربع ( الأيمن والأيسر والظهر والبطن ) كل نصف ساعة، ومن الأدوية المستعملة Mitomgcin – C Doxorubcin, Thiotepa

2- الإستئصال عبر الإحليل. B.C.G TURBT

3- استئصال المثانة الجذري. Rodical Cystectomy الإنترفيرون ألفا .

4- استئصال المثانة الجزئي.

5- المعالجة الشعاعية.

6- المعالجة الكيماوية عن طريق الوريد.

7- المعالجة المشتركة: أظهرت الدراسات الحديثة أن المعالجة البدئية الكيماوية التي يتلوها الجراحة، يمكن أن تحسن من النتائج، إذا ما قورنت مع الجراحة لوحدها، وقد تعطى بشكل متمم بعد الجراحة الجذرية بسبب الخطورة العالية لحدوث النكس.

______ د. أسامة البرغوثي استشاري جراحة الكلى والمسالك البولية بمستشفى الحمادي بالرياض

Time واتساب